Ficha Inscripción Diplomado

NOMBRE DEL DIPLOMADO \ CURSO O TALLER

“Educación, Responsabilidad Social, Proyecto de País”

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD RUT

PROFESIÓN O ACTIVIDAD

EMPRESA O INSTITUCIÓN EN LA QUE TRABAJA

CARGO ACTUAL

DESDE ( FECHA) ANTIGÜEDAD EN EL CARGO

DIRECCIÓN COMERCIAL

COMUNA CIUDAD

TELEFONO FAX

E-MAIL

DIRECCIÓN PARTICULAR

COMUNA CIUDAD

TELEFONO PARTICULAR CELULAR

E-MAIL PERSONAL

FINANCIAMIENTO: ( ) PERSONAL ( ) EMPLEADOR ( ) OTRO( INDICAR)

FIRMA Fecha de ingreso

Atendido por: Francisca Curivil 3866903 fcurivil@uarcis.cl